Echokardiografija (echoKG) – tai pagrindinis neinvazinis širdies ir stambių kraujagyslių ligų diagnostikos metodas. Jos metu galime nustatyti širdies ertmių dydį, širdies raumens sustorėjimą, įvertinti širdies funkciją bei vožtuvų darbą. Nuo ultragarso atradimo echokardiografija vystosi dviem kryptimis – kuriamos vis mažesnės portatyvinės sistemos (šiuo metu jau galima naudotis nešiojamojo kompiuterio dydžio echoskopais, turinčiais tokias pat galimybes, kaip ir stacionariniai), vis sudėtingesnių technologijų pritaikymas (tobulėja ne tik ultragarsiniai davikliai, bet ir ultragarsiniai širdies vaizdavimai – trimatė echokardiografija, intrakardinė echoKG, audinių doplerografija, ir kt.). Taigi širdies ultragarsinis tyrimas tampa galingu kardiologų diagnostikos įrankiu.

Pirmą kartą echokardiografija buvo panaudota 1953 metais, tada švedų mokslininkai I.Edleris ir C.H.Hertzas pirmieji ultragarsu (M–metodu) užrašė širdies struktūrų judesius. 1974 m. pristatytas kitas širdies ultragarsinis tyrimo metodas, kuris yra daug informatyvesnis, sudėtingesnis – dvimatė echokardiografija. Po kelerių metų (1978 m.) atsirado doplerinis echokardiografinis tyrimas, o 1980 m. sukurtas spalvotas doplerinis tyrimas bei perstemplinė širdies echoskopija. Praėjus dar dešimtmečiui, tapo įmanoma ištirti širdį trimatėje erdvėje – 1990 m. atsirado trimatė echokardiografija. Šiuo metu širdį galime tirti trimatėje erdvėje realiu laiku (keturmatė echokardiografija).

Šiuolaikinė širdies diagnostika be echoKG tyrimo sunkiai įsivaizduojama. Tai lemia širdies ultragarsinio tyrimo privalumai. Tyrimas yra neinvazinis, neskausmingas, nežalingas, tikslus, informatyvus, greitas, taupus, plačiai paplitęs bei neturintis kontraindikacijų. Tačiau tyrimo rezultatų vertinimą sunkina didelės krūtinės ląstos deformacijos, didelė emfizema, nutukimas. Be abejo, tyrimo rezultatams vertinti turi reikšmės tiriančio gydytojo patirtis, įgūdžiai.

Išskiriamos tokios indikacijos atlikti echoKG tyrimą:

• širdies ūžesių priežasties nustatymas;

• įgimtų ir įgytų širdies ydų įvertinimas bei stebėjimas;

• vožtuvo protezo veiklos įvertinimas;

• širdies nepakankamumo priežasties nustatymas;

• kairiojo skilvelio funkcijos įvertinimas;

• širdies trombų ir embolų nustatymas;

• infekcinio endokardito diagnozavimas;

• perikardo tamponados diagnozavimas;

• jau nustatytų širdies pažeidimų stebėjimas.

Širdies ūžesių priežasties nustatymas

Dažniausiai ūžesius sukelia struktūrinės širdies vožtuvų ydos, stenozės bei nepakankamumai.

Širdies ūžesiai girdimi auskultuojant, todėl echoKG tiriami ne visi pacientai, kuriems girdimi ūžesiai, tam yra indikacijos (širdies ir kraujagyslių simptomai, įtariama struktūrinė širdies yda (I klasė) ir kt.).

Ieškant širdies ūžesių priežasties naudojama dvimatė bei doplerinė echoKG, kurių metu vertinami vožtuvų morfologiniai pokyčiai, nustatomas vožtuvų ydos sunkumo laipsnis, širdies geometrijos, funkcijos pokyčiai, plautinės hipertenzijos laipsnis.
Kairiojo skilvelio funkcijos įvertinimas

Pagrindinis žymuo, parodantis kairiojo skilvelio sistolinę funkciją, yra išstūmimo frakcija (KSIF). Plačiausiai paplitęs ir dažniausiai naudojamas metodas KSIF įvertinti yra Simpsono metodas. Deja, tyrimo rezultatams reikšmės turi endokardo vaizdo ryškumas. Paklaidos gali būti ir dėl sferinių skilvelių bei regioninės funkcijos sutrikimų. Be KSIF dar matuojame frakcinį sutrumpėjimą, sferiškumo indeksą, atrioventrikulinės plokštumos poslinkį, sutrikusios miokardo funkcijos indeksą ir KS sienelės judesio indeksą.

Tiriant kairiojo skilvelio diastolinę funkciją vertinama skilvelio relaksacija, diastolinis išsitempimas bei diastolinis standumas. Relaksaciją ir diastolinį išsitempimą vertiname naudojant echokardiografinius diastolinio prisipildymo žymenis, kurie tik rodo esantį funkcijos sutrikimą, o tiesiogiai diastolinės funkcijos nematuoja. Diastolinės disfunkcijos stadiją galime nustatyti vertindami diastolinės tėkmės pro dviburį vožtuvą greičius bei dviburio žiedo judesius.

Naudingiausia yra matuoti diastolinės tėkmės pro dviburį vožtuvą ir plaučių venų tėkmės greičius pulsiniu dopleriu bei dviburio žiedo judesio greitį audinių dopleriu. Kiekvienu atveju turime įvertinti širdies organinius pakitimus, susijusius su širdies diastoline disfunkcija, hipertrofijos laipsnį.
Širdies nepakankamumo (ŠN) priežasties nustatymas

EchoKG tyrimas svarbus nustatant ŠN etiologiją. Ieškome organinių širdies ligų: išeminės širdies ligos požymių, miokardo patologijos požymių, vožtuvų patologijos, plautinės hipertenzijos požymių ir DS disfunkcijos.
Infekcinis endokarditas

Infekcinis endokarditas yra endotelinio širdies paviršiaus uždegimas, sukeltas mikrobinės infekcijos, gali pažeisti vieną ar daugiau iš keturių širdies vožtuvų. Labai retais atvejais gali būti pažeistas ir miokardas. Atlikdami echokardiografinį tyrimą, matysime papildomus darinius ant vožtuvų (vertiname jų dydį ir judrumą), vožtuvo disfunkciją (dėl audinio išardymo ar didelės obstrukcinės vegetacijos), plyšusias chordas, perivožtuvinį abscesą, fistules, vožtuvo perforacijas. Perstemplinę echokardiografiją (TEE) atliksime, kai transtorakalinė echokardiografija (TTE) suteikė nepakankamai duomenų, buvo nekokybiška ar kai kliniškai įtariama, bet TTE tyrimo metu nerandame būdingų pokyčių. Nedidelės vegetacijos gali būti diagnozuotos tik TEE metu.
Skystis perikarde ir perikardo tamponada

Skystis perikarde ir perikardo tamponada – tai transudato, eksudato, pūlių ar kraujo sankaupa perikardo ertmėje. Nedidelis kiekis skysčio perikardo ertmėje yra norma, tačiau kai perikardo lapeliai atsiskyrę 5 mm (t.y. skysčio perikarde 50–100 ml) ir daugiau, tai jau patologija, skystis perikardo ertmėje (1 pav.). Skystis yra mažo echogeniškumo, o, esant padidėjusiam echogeniškumu, gali būti įtariamas pioperikardas ar hemoperikardas. Esant hemoperikardui, galime matyti echogeniškai ryškesnį kraujo krešulį.

Skysčio perikarde gali būti dėl daugybės priežasčių, kurias, atlikdami echografinį tyrimą, nustatome retai. Vienintelė priežastis, kurią galime matyti, – tai miokardo infarkto sukeltas raumens plyšimas.

Echokardiografinio tyrimo metu tirdami skystį perikarde, turime įvertinti: skysčio kiekį, lokalizaciją, skysčio konsistenciją ir echogeniškumą, širdies ertmių funkciją, pokyčius, lygindami su anksčiau atliktomis echoKG, nustatyti, ar nėra perikardo tamponados požymių.

Perikardo tamponados atveju doplerinis tyrimas atliekamas siekiant įvertinti kraujo tėkmės kitimą pro dviburį ir triburį vožtuvus.

Širdies ertmių trombai ir embolai

Tiriant ultragarsu trombas gali būti matomas kaip echogeniškai ryškus darinys, kartais jis mažiau ryškus ir panašus savo konsistencija į miokardą, ir trombą diagnozuoti sunkiau. Kai trombas mažesnio echogeniškumo (tai naujai susidarę trombai) nei širdies raumuo, jis labai gerai matomas tiriant realiu laiku. Miokardo segmentas, kur prisitvirtinęs trombas, susitraukinėja silpniau.

Trombų gali būti bet kurioje iš keturių širdies ertmių: kairiajame prieširdyje ir kairiojo prieširdžio ausytėje jie dažniausiai pasieniniai, plačiai iškloja užpakalinę šoninę sienelę ir juda su greta esančia širdies struktūra, tuo tarpu dešiniajame prieširdyje dažniausiai plaukiojantys, atkeliavę iš tuščiųjų venų. Kairiojo skilvelio trombai būna skilvelio viršūnėje ar ties priekine sienele; o dešiniojo skilvelio trombai reti. Skilveliuose trombai diagnozuojami tik jei matomi bent dviejose plokštumose.

Tiriant echokardiografiškai trombą, vertiname jo dydį, vietą, echogeniškumą bei miokardo kontrakciją trombo prisitvirtinimo vietoje. Jei trombų yra kairiajame prieširdyje ir kairiojo prieširdžio ausytėje, atliekame perstemplinę echoKG. Stemplinio tyrimo jautrumas diagnozuojant trombus kairiojo prieširdžio ausytėje yra 100 proc., o specifiškumas – 99 proc.
Širdies vožtuvo protezo veiklos vertinimas

Pacientams, kuriems implantuotas vožtuvo protezas (2 pav.), visada yra tikimybė, kad išsivystys pakeisto vožtuvo nepakankamumas, stenozė arba įvyks jo trombas, infekcija gali sukelti vegetacijas. Tiriant echoskopu, pranašesnė yra perstemplinė echokardiografija (TEE). Visada vertinama protezo funkcija, papildomi dariniai ant protezo. Mechaninį vožtuvo protezą vertinti sunkiau negu biosintetinį, galime matyti tik dideles ar judančias vegetacijas bei smarkią regurgitaciją.
Prieširdžių pertvaros defektas

Labiausiai paplitusi įgimta širdies yda yra prieširdžių pertvaros defektas (PPD) – patologinė anga prieširdžių pertvaroje. Šią ydą rodo dešiniojo skilvelio (DS) perkrova tūriu, dėl kurios išsivysto dešiniojo skilvelio (DS) ir dešiniojo prieširdžio (DPr) išsiplėtimas. Tuo tarpu diastolės metu pertvara yra suplonėjusi, suplokštėjusi (angl. flatenned), sistolės metu įgauna normalią apvalią formą. Kairysis skilvelis (KS) bus „D" formos. M–režimu DS perkrovą tūriu matysime kaip paradoksinį skilvelių pertvaros judėjimą, dešiniojo skilvelio padidėjimą. Tiriant vertinamas defekto dydis, forma, dešiniosios širdies dalies perkrovimas tūriu, spaudimas DS, plautinės hipertenzijos laipsnis bei plautinės ir sisteminės kraujotakos santykis (Qp/Qs) numatant gydymo taktiką. Jeigu, esant DS perkrovai tūriu, jokių anatominių defektų nepastebime, tarpprieširdinį šuntą galime nustatyti kontrastine echoKG. TEE yra neįkainojamas metodas, kai reikia įvertinti ne tik PPD, bet ir aplinkinių audinių vientisumą. Kai PPD yra sudėtingos formos, rekomenduojama atlikti trimatę echoKG.
Skilvelių pertvaros defektas

Skilvelių pertvaros defektas (SPD) – patologinė anga skilvelių pertvaroje. Tiriant ultragarsu SPD matome kaip angą miokardo audinyje, dėl kurio susisiekia DS ir KS ertmės, o, panaudoję spalvotąjį doplerį, nustatome patologinę tarpskilvelinę kraujotaką. Srovę tarp skilvelių ir ypač raumens defektą labai sunku pamatyti, todėl dažnai tenka pertvarą apžiūrėti iš neįprastos ir netipiškos vietos. Nekintamos bangos dopleris gali būti naudojamas esant nedideliam izoliuotam perimembraniniam defektui, kai norime nustatyti kraujotakos greitį iš KS į DS, o kartu ir transskilvelinį spaudimo gradientą. Tyrimo metu būtinai įvertiname širdies ertmių dydžius, hipertrofiją.
Plaučių kamieno stenozė

Plaučių kamieno stenozė – tai plaučių kamieno susiaurėjimas, trukdantis kraujui ištekėti iš DS. Dažniausiai būna vožtuvinė, rečiau infundibulinė ir labai retai viršvožtuvinė. Tirdami dvimate echoKG, nustatome stenozės pobūdį – kupoluojančios vožtuvo burės (jei stenozė vožtuvinė) ar išvešėję infundibulinės dalies raumenys (infundibulinės stenozės metu). Taip pat matuojame DS sienelės storį. Plautinės stenozės metu galime matyti išplėstą DPr, triburio vožtuvo žiedą. Dopleriniu tyrimu vertiname sistolinį gradientą tarp DS ir plaučių kamieno.
Atviras arterinis (Botalo) latakas

Atviras arterinis (Botalo) latakas – tai likusi funkcionuoti jungtis tarp aortos ir plaučių kamieno. Pasireiškia kaip atskira yda ar kartu su kitomis ydomis. EchoKG matome kairiosios širdies dilataciją (perkrova tūriu), patologinę plaučių kamieno kraujotaką. Tiriant spalvotu ar pulsiniu dopleriu proksimaliajame plaučių kamiene matysime turbulentinę kraujotaką.
Aortos koarktacija

Aortos koarktacija – tai nusileidžiančiosios aortos susiaurėjimas žemiau kairiosios poraktinės arterijos atsišakojimo (tipiniu atveju). EchoKG metu anatominė koarktacijos apimtis nustatoma tiriant iš suprasternalinės padėties, o koarktacijos gradientą vertiname nuolatinės tėkmės dopleriu.

Padėka: Nuoširdžiai dėkojame daktarei Vaidai Mizarienei už širdies echovaizdus.


Literatūra:
Walsh C.A., Wilde P., Heads A. et al. Practical Echocardiography. Greenwich Medical Media. – 1999.
Braunwald E., Zipes D.P., Libby P. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. – 2001, p. 196–203.
Raugalė A. ir kt. Vaikų ligos. II t. – Vilnius, 2003.
Vilniaus krašto kardiologų draugijos leidinys Lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo gairės. – Vilnius, 2006, p. 19–21.
Aržanauskienė R., Ereminienė E. ir kt. Echokardiografija klinikinėje praktikoje. – Kaunas, 2008.
Laucevičius A. Kardiologijos naujienos: Vilniaus universiteto mokslininkų informacija // Gydymo menas. –2007, 6, p. 75–77.
Jakuitis A. Optimalus širdies nepakankamumo gydymas // Gydymo menas. – 2006, 6, p. 98–101.
Jurkevičius R. Echokardiografijos naujienos // Kardiologijos praktika. – 2004, 6, p. 13–14.
Vaškelytė J., Jurkevičius R. Echokardiografijos istorija, dabartis ir perspektyvos // Kardiologijos praktika. – 2003, 10, p. 3–4.
Janėnaitė J. Echokardiografinė trombų diagnostika širdyje ir stambiosiose kraujagyslėse // Kardiologijos praktika. – 2003, 10, p. 20–23.
http://www.rjmatthewsmd.com.
http://www.impaedcard.com.


Gražina Ščerba
Kauno medicinos universitetas
Doc. Eglė Ereminienė
Kauno medicinos universitetas, Radiologijos klinika

(Straipsnis iš www.medicine.lt)